(一)概述 皮肤黏膜出血是因机体止血或凝血功能障碍，导致全身或局部皮肤黏膜自发 性出血或损伤后难以止血。表现为流出的血液瘀积在皮肤黏膜下，形成红色或暗红色瘀点或 瘀斑，压之不褪色。视出血面积大小可分为出血点、紫癜和瘀斑：出血直径在2mm以内者为 出血点;2～5mm为紫癜;5mm以上为瘀斑，局部有隆起且有波动感者为血肿。
　　(二)常见病因
　　1.血管壁异常
　　(1)遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性血友病、爱-唐综合征。
　　⑵各种症状性非血小板减少性紫癜：如过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。
　　(3)严重的感染、慢性肝肾疾病、某些化学物质和药物中毒及维生素C缺乏所致的坏血病等。
　　2.血小板异常
　　(1)血小板数量异常
　　1〕血小板减少：①生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等;②破坏过多：如特发性血小板减少性紫癜、药物所致免疫性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮、脾功能亢进;③消耗过多：如血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血〔DIC〕。
　　2)血小板增多：①原发性：如原发性血小板增多症;②继发性：如继发于慢性粒细胞白血 病、脾切除术后、感染、创伤等。此类疾病增多的血小板常伴功能异常。
　　(2)血小板功能异常：主要见于遗传性的血小板无力症、血小板病以及继发于药物、慢性肝肾疾病、异常球蛋白血症等。
　　3、凝血功能异常
　　(1)遗传性：血友病、血管性血友病、低纤维蛋白原血症、低凝血酶原血症等。
　　(2)获得性：严重的肝肾疾病、维生素K缺乏症、抗凝血药物治疗过量、DIC所致的消耗性凝血因子缺乏和继发性纤溶亢进等。
　　(三)临床特点 除有引起皮肤黏膜出血常见原发病的临床特点外，临床出血特点如下：
　　1.血管壁异常引起出血的临床特点多表现为皮肤出血点、紫癜或瘀斑，常分布在四肢、 手足的皮肤。
　　2.血小板数量或功能异常引起出血的临床待点 为皮肤出血点、紫癜,瘀斑同时存在，
　　并常伴有鼻出血、牙龈血、尿血、朦祖或黑使、女性月经量多等，严重时可有颅内出血。
　　3.凝血功能异常引起出血的临床特点 常为迟发性出血，表现为皮肤出血点、紫癜，或瘀
　　斑的较少见，主要表现为内脏、肌肉出血或软组织血肿，并可有节腔出血。
　　【病史采篡要点】
　　(一)现病史
　　1.针对出血问诊 皮肤黏膜出血发生的时间、部位、缓急、自发抑或损伤后、有无诱因及
　　伴发其他脏器的出血。如过敏性紫癜多有过敏史或上呼吸道感染史，,紫癜呈对称，以下肢
　　多见，累及肾脏时可有血尿;单纯性紫癜为偶发困肢紫癜或瘀斑，且多见于女性患者;除皮肤黏膜出血外伴有内脏出血时多为血小板减少性紫癜及弥散性血管凝血;血友病者多为幼起病，少有自发出血，常在损伤后出现血肿，只有男性发病。
　　2.相关鉴别问诊
　　(1)发病年龄和性别：男性患者自幼发病，应考虑遗传性出血性疾病，如血友病A和血友病B。
　　(2)出血伴下列症状或全身性疾病表现，对诊断和擎别诊断有重要意义:
　　1)伴有头晕、乏力、皮肤苍白、发热者要考虑再生障碍性贫血或白血病引每的继发性血小板减少。
　　2)伴有关节痛、腹痛及血尿者见于过敏性紫癜。
　　3)伴严重感染致休克或伴发妊娠分娩时的广泛性出血，多考虑DIC所致。
　　4)伴慢性肾功能不全、尿毒症表现，则考虑主要为尿毒症致血小板功能缺陷所致。
　　5)伴严重肝脏疾病表现，常提示为凝血因子合成减少所致。
　　6)与骨髓增殖性疾病并存，提示多有血小板功能缺陷。
　　7)伴高球蛋白血症，多为异常球蛋白与凝血因子结合，降低其活性，且异常球蛋白包被血小板也能致血小板功能缺陷等。
　　(3)出血与用药的病史：许多出血与用药有关，应询问出血前有无应用药物史，何种药物、剂量、频度。这样的出血常见于药物性血小板减少性紫癜、药物致血小板功能异常的出血(如阿司匹林〕等。
　　3.诊疗经过问诊 患病以来曾进行过的检查及治疗，可以协助诊断和鉴别诊断。
　　(1)患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查?如血常规、尿常规、粪常规和隐血试验、束臂试验和出凝血功能、血小板功能、肝肾功能检查及骨髓检查和活检等。检查结果如何?
　　(2)治疗和用药情况，疗效如何?包括输血小板和凝典因子及应用糖皮质激素等的治疗疗效情况。
　　4.患病以来的一般情况问诊 包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史五项，以了解全身一般情况。
　　(二)相关既往及其他病史的问诊
　　1.既往有无出血倾向，如注意询问有无拔牙或创伤后出血不止的出血史，过去有无某些血液病史〈如再生障碍性贫血、急性白血病、特发性血小板减少性紫癜〉、严重肝肾疾病史，有无感染性疾病及特殊用药史;有无药物和食物过敏史。
　　2.个人史注意询问放射线和化学品及相关毒物接触情况。女性月经史注意月经量。家 族史中应注意询问有无类似患者，若家系或近亲中有类似患者时，应想到有遗传性出血性疾病家族史的可能。
　　【例题】
　　简要病史：男性，25岁，3天来发现双下肢皮肤对称性紫癜门诊就诊。
　　初步诊断：过敏性紫癒。问诊内容如下：
　　(一)现病史
　　1.根据主诉及相关鉴别问诊
　　(1)发病病因或诱因：如有无感染(特别是上呼吸道感染)或进食鱼、虾、蛋等异性蛋白食品及服用某些药物等。
　　(2)皮肤紫癜情况：颜色、数量多少，有无痒感，是否高起皮面。除双下肢外，其他部位皮 肤出血情况如何。
　　(3)伴随症状：有无关节痛、腹痛、便血和尿血，有无苍白、乏力、发热、鼻出血和牙龈出血。
　　(4)有无全身中毒症状，如全身乏力、疼痛、食欲减退等。
　　2.诊疗经过
　　(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如到医院做血常规、尿常规、粪常规和隐血试验等检查，检查结果如何?
　　(2)治疗和用药情况，疗效如何?如是否应用止血药物等治疗，若用过，是哪些药物?疗效如何?
　　3.一般情况近期睡眠、大便、小便和体重变化情况。
　　(二)其他相关病史
　　1.有无药物过敏史。
　　2.与该病有关的其他病史 既往有无类似发作，有无出血性疾病和过敏性疾病病史等。